Центр страхования выезжающих за границу
Москва: +7 (499) 350-15-56
Санкт-Петербург: +7 (812) 930-53-56
Бесплатный по России: 8 (800) 350-15-56
Бесплатный из США: +7 (812) 930-53-56

Свой среди чужих: почему не работают страховки выезжающих за рубеж

Не так давно у всех на слуху оказалась история о том, как клиенты одной из ведущих страховых компаний оказались предоставлены сами себе в чужой стране, без оказания необходимой медицинской помощи. Это ещё раз доказывает, что крайне важно подходить к выбору страховой компании очень тщательно, чтобы не оказаться в похожей патовой ситуации.

Случай из практики

На одной из страниц в социальных сетях появилось тревожное сообщение от сотрудника Петербургского университета. Он рассказывал, что его супруга, отправившаяся на отдых в Мексику, в Канкун, и попавшая там в автомобильную аварию, не может получить полагающуюся ей медицинскую помощь, и её только лишь переводят из больницы в больницу, и выхода из этой ситуации не видно.

Оказание скорой помощи

По словам пострадавших, скорая медицинская помощь к месту аварии приехала немедленно. Женщине оказали медицинскую помощь на месте, затем приняли решение госпитализировать её.

В одной из ведущих клиник Канкуна она перенесла две сложные операции. А вот дальше начались бюрократические злоключения.

В течение более чем двух недель супруг, находясь здесь, в России, пытался доказать, что случай является страховым и добиться от страховой компании покрытия расходов на лечение. Однако страховщики только лишь обещали разобраться, ссылаясь на то, что они общаются между филиалами и что-нибудь обязательно сделают с этим.

Но результата не было. Супругу пострадавшей пришлось бросать все дела в России и срочно лететь в Мексику, и уже там, на месте, в течение более чем двух недель снова выяснять отношения со страховщиками, российской и мексиканской стороной, - компании требовали документальные подтверждения произошедшего, причём с переводом, заверенным по форме.

Тем временем женщину переводили из госпиталя в госпиталь, и ничего сделать не могли. За две недели пострадавшая побывала в четырёх больницах, один из переводов продлился более пяти часов.

А по факту задача состояла в следующем: нужно было обеспечить срочную помощь, нахождение в палате интенсивной терапии и необходимое лечение. Для этого было важно признать случай страховым, договориться с мексиканской клиникой, и начать все необходимые процедуры. И всё.

Комментарии страховой компании

В самой страховой компании эту ситуацию комментировали очень сухо и сдержанно, ссылаясь на то, что они проводят все необходимые проверки на предмет того, что пошло не так.
По факту есть три стороны:

  • клиника;
  • страховая компания;
  • пострадавшая (точнее, её представитель).

Процесс довольно долгий и скрупулёзный, однако они прилагают все возможные усилия к разрешению данной ситуации.Неизвестно, сколько продлится данное расследование. Других комментариев по этому делу ни от кого не поступало.
Разумеется, необходимо смотреть на ситуацию здраво и признать, что подобный случай происходит не впервые.

Случай из практики

Опасность змея
Один из самых резонансных случаев произошёл в Индонезии с российским туристом-лётчиком, который подвергся нападению ядовитой змеи, и действовать необходимо было немедленно, однако вместо этого страховая компания и индонезийская сторона несколько дней выясняли отношения, а мужчина находился в приёмном отделении и умирал там без оказания необходимой срочной помощи.

Отказ в компенсации расходов: почему?

Разумеется, не секрет, что проблемы оказания медицинской помощи в кризисной ситуации и действительно существуют, причём это касается не только скорости, с которой решаются вопросы, но и принятие решений по ситуации в целом. Это признают не только застрахованные, но и сами страховщики.

ERV туристическое страхование
Согласно мнению Юлии Алчеевой, которая является главой комитета по вопросам в туристической сфере Всероссийского Союза Страховщиков, а также занимает пост исполнительного директора в компании «ЕРВ Туристической страхование», специализирующейся на страховании выезжающих за рубеж, необходимо как минимум три дня на принятие окончательного решения по тому или иному страховому случаю. 

И, разумеется, всё упирается в бюрократию — принятие решения зависит от того, насколько быстро и полно собраны и составлены надлежащие медицинские документы. Есть страны, где этот процесс не занимает много времени, однако есть и такие государства, как, например, Мексика, где бюрократическая волокита продолжается очень долго.

Принцип действия туристической страховки

По факту ситуация в следующем: задача страховой компании — это возмещение убытков той сервисной медицинской компании, которая занимается направлением на лечение пострадавшего туриста.
Да, медицинское учреждение обязано в полной форме предоставить всю необходимую помощь, причём на должном по качеству уровне. Однако у одного и того же страховщика может быть заключено несколько соглашений с различными сервисными медицинскими учреждениями, находящимися как на территории Российской Федерации, так и за рубежом.

Специалисты с медицинским образованием
Такие центры довольно хорошо оснащены, в них работают грамотные специалисты с медицинским образованием и практикующие врачи, присутствует сервисный колл-центр, консультанты которого владеют несколькими иностранными языками, и так далее.

Принцип их работы в том, чтобы максимально полно информировать пострадавшего о необходимости тех или иных действий и перенаправить гражданина в больницу, где ему окажут всю необходимую помощь.

При этом у каждого сервисного медицинского центра в распоряжении есть довольно много вариантов, куда направить пострадавшего туриста, и решение о клинике принимает именно центр — если есть выбор.

К примеру, между двумя клиниками, консультанты на свой страх и риск принимают решение о том, с какую клинику направить пострадавшего, основываясь на том, какой из вариантов наиболее адекватен по качеству обслуживания и цене предоставляемых услуг. Фактически сервисный центр контролирует расходы на лечение застрахованного лица.

Затем эти счета направляются в страховую компанию, которая, в свою очередь, проверяет их и возмещает расходы. Или отказывает в возмещении таковых — если специалист страховой компании считает, что данные расходы были неуместны или излишни, если перечень процедур не соответствует поставленному изначально диагнозу или же если документальная часть оформлена ненадлежащим образом.

Случай из практики

Ещё один знаковый случай произошёл с коренной петербужкой, которая краткосрочно выезжала в Грузию покататься на лошадях, поскольку давно увлекается конным спортом. В одной из ведущих страховых компаний у неё была оформлена туристическая страховка, не простая, а расширенная, с набором дополнительных опций.

Перед тем, как заключить договор с фирмой, клиент изучила:

  • отзывы (почти все они были положительными);
  • репутацию компании (абсолютный минимум нареканий) ;
  • сам страховой продукт (по требованию страховавшейся в полис был включён дополнительный пункт о верховой езде).
Падение с лошади

Однако в продолжение её пребывания в Грузии случилось непредвиденное обстоятельство: лошадь заупрямилась и лягнула наездницу, повредив ей бедро таким образом, что потребовалось хирургическое вмешательство.

Поскольку поездка проходила в форме похода по местам без инфраструктуры, то получилось так, что к ближайшему посёлку с телефоном группа добралась только к позднему вечеру.

Разумеется, как только появилась возможность, застрахованная тут же попыталась связаться со страховой компанией, согласно инструкциям, однако звонки оставались без ответа всю ночь, и только утром следующего дня страховщик узнал о случившемся.

В то же самое время сервисная медицинская служба пыталась связаться с ближайшей больницей, где могли бы оказать надлежащую медицинскую помощь, но все звонки также оставались без ответа.

Оставался только один выход: обращаться за медицинской помощью самостоятельно, что застрахованная и сделала, придя в местное медицинское учреждение, однако фельдшер смогла лишь сделать обезболивающее и наложить повязку, а вот вопросы с рентгеном, прививками и хирургическим вмешательством (требовалось наложить несколько швов) требовалось оплачивать.

Сервисная медицинская компания не смогла найти адекватного решения вопроса и предложила застрахованной на данный момент оплатить всё из собственных средств, а затем, собрав все документы, возместить ей потраченную сумму, однако поскольку поход планировался краткосрочный, то нужной суммы денег у туристки с собой не оказалось.

Реакция страховой компании

В ответ на просьбу прокомментировать случившееся, страховая компания порекомендовала лишь всегда иметь при себе некую сумму денег «на всякий случай», чтобы в экстренной ситуации суметь оплатить лечение, а все бюрократически вопросы решать уже по приезду на Родину.

Приходится признать, что действительно существуют такие ситуации, в которых сервисная медицинская компания просто физически не может договориться с клиниками «на месте».

Причины этого могут быть разными — к примеру:

  • на местности нет надлежащей инфраструктуры;
  • клиника считает финансовые гарантии сервисной службы не стоящими доверия;
  • у службы расчётов клиники нет технической возможности принять прямой денежный перевод;
  • также могут быть проблемы с транспортировкой пациента;
  • и прочие неординарные ситуации.

В таком случае, в зависимости от развития событий, застрахованному лицу (или его представителю) может быть представлена возможность получить помощь в ближайшем крупном населённом пункте, имеющим надлежащие технические возможности.

При этом ряд специалистов-страховщиков сходятся во мнении, что ни в коем случае нельзя доверять страховой компании, которая пытается переложить ответственность с себя на сервисную медицинскую службу. И тем более странно доверять компании, которая полагает некачественную или не полностью оказанную медицинскую помощь достойным выходом из ситуации.

Ведь если смотреть на вещи с юридической точки зрения, то клиент заключает договор не с сервисной медицинской службой, а со страховой компанией, стало быть, и спрашивать нужно с компании, а взаимодействие между организациями — это уже проблемы самих организаций, и к застрахованным в компании лицам они не относятся ни коим образом. Есть и более лояльно настроенные специалисты, полагающие подобные случаи «недочётами системы».

Это может быть банальная ошибка в выборе партнёра по сервису. Особенно часто это случается, когда у страховщика нет своего представителя в некоторых странах, как это, возможно, случилось в ситуации с Мексикой, поскольку для русских туристов это направление не является популярным, и содержать там специалистов просто не выгодно, а то и убыточно.

Однако в любом случае окончательные выводы по ситуации нужно делать только по завершении всех процедур расследования того или иного инцидента.

Как поступить, если страховая не платит?

  1. Перестраховаться и взять с собой деньги на непредвиденные расходы
  2. Существует один универсальный выход из ситуации: при выезде за рубеж всегда необходимо иметь при себе некую сумму денег на непредвиденные медицинские расходы, причём не только на карте, но, в случае с местностью без инфраструктуры, и наличными, а также необходимую сумму на счету абонентского номера телефона.
  3. Проверить страховую и сервисную медицинскую компанию
  4.  Далее, и это действительно важно: при оформлении туристической страховки важно проверить не только страховую компанию, но и сервисную медицинскую компанию. Как минимум, необходимо уточнить, есть ли у этой организации филиалы или представительства в той стране, которую требуется посетить.
  5. Проверять наличие представительств или сервисов на непопулярных направлениях
  6. В случае с экзотическими направлениями лучше вообще перепроверять всё самостоятельно, поскольку чаще всего страховые фирмы не имеют своих представительств или сервисов на непопулярных направлениях — это им невыгодно, как уже отмечалось ранее. Если нет представителя сервисной медицинской фирмы, значит, при наступлении страхового случая решение будет приниматься довольно долго, и зачастую, когда оно будет в итоге принято, то будет не в пользу застрахованного лица.
  7. При наступлении страхового случая - первым делом звонить страховщику
  8. Разумеется, следует различать требующуюся по ситуации медицинскую помощь. Есть вариант «неотложной помощи» - когда есть прямая угроза здоровью туриста. В этом случае нужно звонить страховщику или в сервисную медицинскую компанию и решать все возникающие вопросы с ним, а затем следовать тем инструкциям, которые составят сотрудники компаний для каждого конкретного случая.
Понятие «скорая медицинская помощь» подразумевает, что есть прямая угроза жизни застрахованного лица. Здесь уже не стоит обращаться в сервисы или к страховщикам, а связываться напрямую с врачами, и уже постфактум решать вопрос о компенсациях и все бюрократические тонкости. Соответственно, перед тем, как ехать, очень важно узнать номера экстренных служб, - лучше перестраховаться и быть уверенным, чем столкнуться без подготовки с ситуацией, в которой неизвестно, как поступать.

Юридическая сторона вопроса

К тому же при оформлении полиса важно внимательно читать, что попадает под определения «страховых случаев», поскольку чаще всего отказ приходит именно с пометкой «не страховой случай».

Вариантов отказов по причине ограничений страховки может быть довольно много, их число варьируется в среднем от пятидесяти до ста двадцати, однако в самыми популярными статьями отказа в выплате страховых средств остаются формулировки «нахождение в состоянии алкогольного опьянения» и «занятие активными видами спорта, не предусмотренными нестоящим полисом».

Случай из практики

Падение после езды на горных лыжах

К примеру, любопытный случай произошёл в 2011 году. Туристка из России отдыхала в Австрии, причём в страховке было указано, что она едет именно заниматься активным спортом — ездить на горных лыжах. В процессе катания девушка повредила ногу, вследствие чего была вынуждена обратиться к врачам. По результатам осмотра и анализов врач посчитал необходимым делать операцию на повреждённой ноге с формулировкой о необходимости сохранения эластичности связок, а также поскольку было подозрение на разрыв связок.

Однако страховая компания, изучив те же материалы, посчитала недопустимым компенсировать расходы на хирургическое вмешательство. По факту застраховавшаяся приняла решение операцию проводить, и оплатила её из собственных средств, всего потратив порядка полутора тысяч евро. А страховщик из этой суммы возместил лишь двести евро, поскольку эти деньги шли как оплата анализов, необходимых для постановки диагноза.

Отказ был сформулирован исходя из внутренних российских медицинских стандартов, которыми и руководствовалась страховая компания при принятии решения в этом конкретном случае. Страховщики посчитали, что операция нецелесообразна. Что послужило причиной такого решения? Возможно, врач чрезмерно настаивал на хирургическом вмешательстве. Или же просто семья девушки решила перестраховаться, на всякий случай, попросту испугавшись последствий.

Здесь важно понимать, что страховая компания по факту обязана компенсировать расходы застрахованных, ведь именно в этом и заключается её работа. Так, согласно адекватной статистике, процент отказов должен быть очень низким, в идеале — от 01% до 0,9%. Если же отказы в выплатах превышают 1%, значит, в данной страховой компании сложилась катастрофическая ситуация, и доверять ей ни в коем случае не стоит.

Что делать в спорных ситуациях?

законный способ отстоять свои права — это обращение в суд.

Однако если всё же последовал отказ, то единственный законный способ отстоять свои права — это обращение в суд.

Не стоит бояться процесса, не стоит думать, что защитить свои права невозможно. Отнюдь, в нашей стране подобная судебная практика положительна.

Однако перед тем, как формулировать окончательно исковое заявление и затевать процесс, следует максимально изучить вопрос и подобные прецеденты в судебном производстве.

Одновременно с этим нужно самостоятельно собрать как можно больше доказательств своей правоты, чтобы наглядно продемонстрировать то, что страховая компания со своей задачей не справилась, и отказ был неправомерен.

Число подобных доказательств может быть весьма общирным, однако наиболее популярными являются:

  • зафиксированный в письменной форме отказ страховой компании;
  • показания свидетелей;
  • по мере необходимости — письменные показания врачей о целесообразности проводимого лечения (если требуется, то с переводом);
  • а также письменные показания свидетелей происшествия и отказа в компенсации.
Важно также приложить абсолютно все, даже самые незначительные финансовые документы — чеки, накладные, квитанции и прочее.

Всего лишь несколькими годами ранее подобная судебная практика чаще всего решалась в пользу страховых компаний, поскольку они располагают знаниями законодательства и подготовленными именно по данной специализации юристами.

Однако к настоящему времени динамика принятия решений сместилась в пользу застрахованных, - всё чаще граждане, пострадавшие безосновательно, могут доказать свою правоту и отстоять свои интересы в суде. При надлежащей подготовке в подобных делах решение суда почти всегда выносится в пользу туриста.