Direct Billing (прямой расчёт) – безналичная оплата медицинских услуг по туристической страховке

1. Общее определение понятия direct billing

1.1. Что такое direct billing в медицинском / туристическом страховании?

В соответствии с определением, представленным на сайте Insuranceopedia^[1], direct billing - это процесс, при котором медицинское учреждение напрямую выставляет сервисной (ассистанской) или страховой компании счет за услуги, оказанные застрахованному лицу. Это избавляет застрахованного от непредвиденных расходов в поездке и необходимости самостоятельно оформлять документы с последующим предоставлением их в страховую компанию.

Понятие direct billing в договорах страхования российских страховых компаний не используется. Вместо этого могут использоваться формулировки «оплата напрямую» или «оплата через сервисную (ассистанскую) компанию».

Сервисная компания (ассистанс) — организация, которая по поручению страховщика круглосуточно обеспечивает организацию услуг, предусмотренных условиями договора страхования.

1.2. Как система «оплаты напрямую» может быть выгодна для застрахованного лица?

Возможность расчетов по системе direct billing между сервисной (ассистанской) или страховой компанией и медицинским учреждением позволяет застрахованному лицу не оплачивать медицинские услуги самостоятельно на месте: расходы напрямую покрываются страховой компанией или сервисной (ассистанской) компанией.

Это особенно актуально при получении помощи за рубежом, где стоимость медицинских услуг может быть высокой, а доступ к собственным средствам ограничен из-за отсутствия возможности оплаты банковской картой и длительности банковских переводов. Прямая оплата снижает финансовые и организационные риски для застрахованного лица и упрощает доступ к медицинской помощи.

2. В каких договорах страхования предусматривается оплата по системе прямой оплаты / direct billing

2.1. Оплата по системе директ биллинг в рамках договоров страхования лиц, выезжающих за пределы страны постоянного места жительства (ВЗР).

Возможность прямой оплаты в медицинское учреждение в рамках страхования лиц, выезжающих за пределы страны постоянного проживания может предусматриваться как в договора российских, так и международных страховых компаний. На практике возможность оплаты по системе direct billing в 100% случаев не может гарантироваться договорами страхования из-за ограничений, устанавливаемых местными регуляторами и медицинскими учреждениями.

Обычно по факту используется гибридная схема, при которой возможность прямой оплаты определяется территорией / страной страхования и зависит от медицинского учреждения.

Наряду с этим существуют договора страхования, предусматривающие оплату понесенных ззастрахованным лицом медицинских и иных экстренных расходов, только в рамках последующего возмещения (после самостоятельной оплаты медуслуг застрахованным).

2.2. В каких странах чаще всего организуется оплата напрямую в медучреждения?

Оплата по системе direct billing распространена чаще всего в странах массового туризма: Турция, Таиланд, Индонезия, Египет, Индия, страны Шенген (в особенности, страны Южной Европы), страны СНГ ( Грузия, Армения, Киргизия, Казахстан, Таджикистан, Узбекистан), в которых давно отлажены связи между клиниками и сервисными (ассистанскими) компаниями.

Однако, в последние несколько лет, в связи с геополитической обстановкой, в ряде европейских стран (например, Германии, Нидерландах и Дании), уменьшилось количество возможностей принимать оплату напрямую от российских сервисных (ассистанских) и страховых компаний, в некоторых случаях медучреждения могут отказываться принимать полисы страхования / гарантийные письма.

2.3. В каких медучреждениях действует система прямой оплаты?

Оплата по системе direct billing может приниматься как частными, так и государственными медучреждениями. Главным условием является наличие договора между медучреждением и сервисной (ассистанской) компанией или ее представителем / партнером. Однако в исключительных случаях оплата по системе direct billing может быть произведена без договора.

2.4. Оплата в каких медучреждениях по системе direct billing чаще всего невозможна?

По статистике, частнопрактикующие врачи часто отказываются принимать оплату по системе direct billing, так как данная оплата связана с длительным ожиданием получения средств и дополнительными расходами получателя.

У частных врачей / в частных медпунктах также часто нет возможностей принимать оплату из-за рубежа.

2.5. Можно ли заранее получить список медучреждений, в которых действует оплата напрямую?

Информация о медучреждениях, предоставляющих возможность прямой оплаты, в большинстве случаев является конфиденциальной и не разглашается застрахованному лицу. Поскольку сервисная (ассистанская) компания не является стороной договора страхования, то взаимодействие с ней, в соответствии с условиями договора страхования, возможно только по наступлению страхового события.

При необходимости получения информации о наличии медучреждений, принимающих оплату по системе direct billing и возможности данной оплаты в определенной локации, необходимо обратиться в страховую организацию, с которой планируется заключение договора страхования.

2.6. Есть ли статистика по оплатам по системе direct billing?

Точной открытой статистики нет. Однако, на массовых туристических направлениях оплата по системе direct billing распространена в странах массового туризма: Турция, Таиланд, Индонезия, Египет, Индия, страны Шенген (в особенности, страны Южной Европы), страны СНГ (Грузия, Армения, Киргизия, Казахстан, Таджикистан, Узбекистан), в которых давно отлажены связи между клиниками и сервисными (ассистанскими) компаниями. В этих странах доля прямых оплат очень высокая - до 90%.

В удаленных / менее популярных среди туристов странах сервисные (ассистанские) компании пользуются услугами местных сервисных компаний - партнеров, в особенности это касается случаев, связанных с госпитализацией и эвакуацией застрахованного лица.

2.7. В каких случаях чаще всего оплата осуществляется по системе direct billing?

В связи с потенциально высокой стоимостью медицинских услуг — в большинстве случаев (около 90-95%), расходы, связанные с госпитализацией застрахованного лица и экстренным оперативным вмешательством, оплачиваются по системе direct billing.

3. Порядок взаимодействия сервисной (ассистанской) компании с медучреждениями для проведения прямой оплаты

3.1. Какие полномочия получает сервисная (ассистанская) компания от страховой? В каких случаях ассистанс имеет право самостоятельно производить оплату?

Договор о сотрудничестве между сервисной (ассистанской) и страховой компанией определяет четкий регламент: в рамках каких сумм и в каких случаях сервисная (ассистанская) компания вправе самостоятельно предоставлять гарантийные письма и проводить оплату, а в каких случаях необходимо согласование со страховой компанией.

В большинстве случаев, в рамках суммы до 1000 долларов США сервисная (ассистанская) компания вправе самостоятельно принимать решения. В ряде случаев сумма может быть и существенно выше (до 10 000 долларов США) - все зависит от условий договора между сервисной и страховой компаниями. Если сумма выше, потребуется согласование страховщика.

Помимо максимальной суммы расходов страховая компания имеет право ограничить ассистанс в полномочиях в следующих случаях:

• тип медицинских услуг (например, высокотехнологичная медицинская помощь (МРТ, КТ, дорогостоящие анализы и др.);
• характер страхового события;
• территория (например, в странах с высоким уровнем мошенничества).

3.2. Нужно ли заранее информировать сервисную (ассистанскую) компанию о поездке, для того, чтобы она могла оплатить услуги по системе direct billing?

В исключительных случаях, если планируется поездка в удаленные регионы, а также в страны, которые не относятся к странам массового туризма, можно уточнить возможность прямой оплаты в регионе пребывания в страховой организации, с которой планируется заключение договора страхования. Страховая компания в свою очередь отправит запрос в сервисную (ассистанскую) компанию для получения информации.

3.3. Требуется ли предоплата от застрахованного лица для проведения оплаты по системе direct billing?

Ранее в ряде медучреждений Юго-Восточной Азии (в частности, в Таиланде) перед предоставлением медицинских услуг, медучреждение могло потребовать внесения застрахованным лицом определенного депозита в качестве гарантии последующей оплаты предоставленных медицинских услуг со стороны сервисной (ассистанской) или страховой компании.

В среднем сумма депозита составляла около 500 долларов США. В настоящее время подобная практика не распространена — вопросы об оплате регулируются сервисной (ассистанской) или страховой компанией.

3.4. Каким образом осуществляется оплата по системе direct billing, если в договоре страхования применяется франшиза?

Франшиза взимается с застрахованного лица в любом случае, независимо от формы оплаты в медучреждение. При выставлении счета страховой / сервисной (ассистанской) компании медучреждение может выставить счет на сумму, уменьшенную на величину франшизы и принять оплату франшизы от застрахованного лица.

При наличии в договоре страхования франшизы, сервисная (ассистанская) компания заранее предупреждает застрахованного о том, что ему самостоятельно придется оплатить расходы за медицинскую помощь в размере франшизы, а оставшуюся сумму сервисная (ассистанская) компания оплатит напрямую в медицинское учреждение, о чем заранее ставит в известность и медицинское учреждение.

3.5. Как осуществляется оплата по системе direct billing — пошаговое описание

• Шаг 1: застрахованный или его представители связывается с сервисной (ассистанской) компанией, сообщает жалобы и номер полиса.
• Шаг 2: застрахованный или его представитель отправляет необходимые документы (скан паспорта, страховой полис или иной документ, подтверждающий законность пребывания застрахованного на территории страхования).
• Шаг 3: сервисная (ассистанская) компания, исходя из предоставленной информации о событии, имеющим характер страхового, осуществляет выбор учреждения, где может быть предоставлена медицинская помощь и согласовывает визит застрахованного лица. В ряде случаев, на этом этапе осуществляется отправка гарантийного письма.
• Шаг 4: застрахованный обращается в рекомендованное медицинское учреждение. Сотрудники медицинского учреждения имеют право проверить наличие гарантийного письма об оплате до предоставления застрахованному медицинской помощи. В ряде случаев неэкстренная медицинская помощь может быть предоставлена только после получения гарантии об оплате.
• Шаг 5: После осмотра врача могут быть назначены определенные лабораторные или инструментальные исследования, или иные медицинские манипуляции, которые необходимо застрахованному согласовать с сервисной (ассистанской) компанией. В ряде случаев это делает само медицинское учреждение без участия застрахованного лица.
• Шаг 6: Медицинское учреждение выставляет счет на оплату в сервисную (ассистанскую) или страховую компанию. При наличии в договоре страхования франшизы, сервисная (ассистанская) компания заранее предупреждает застрахованное лицо о том, что ему придется оплатить расходы за предоставленные медицинские услуги в пределах франшизы, установленной договором страхования.
• Шаг 7: Сервисная (ассистанская) / страховая компания осуществляет оплату по счету напрямую в медучреждение.

3.6. Как быстро поступает оплата в медучреждение от страховой / сервисной компании?

При наличии договора с сервисной (ассистанской) компанией партнерские медучреждения получают оплату один раз в месяц. Медучреждения, которые не имеют договора с сервисной компанией, могут требовать предоплату. В среднем, оплата поступает в течение 4-10 дней. Счет направляется через расчетный отдел медучреждения напрямую в сервисную (ассистанскую) или страховую компанию. В качестве каналов связи чаще всего используется электронная почта. Застрахованный в процессе выставления и оплаты счета не задействован.

3.7. Кто обычно производит оплату в медицинское учреждение за застрахованного: страховщик или ассистанс?

Чаще всего оплату напрямую в медицинское учреждение производит сервисная (ассистанская) компания. В некоторых случаях, если застрахованное лицо предоставляет счет из медицинского учреждения, и у страховой компании есть договор с этим учреждением, страховщик может осуществить оплату самостоятельно. Обычно речь идет о договорах с российскими медицинскими учреждениями, но бывают исключения: например, страховщики могут разрабатывать специальные программы страхования для большого количества застрахованных (например, детских лагерей), где есть свое медицинское обслуживание в этих случаях страховая компания может самостоятельно напрямую оплачивать медицинские услуги.

4. Гарантийное письмо в медицинском / туристическом страховании

4.1. Какая информация / данные указываются в гарантийном письме?

В гарантийном письме указываются:

• данные пациента / застрахованного (ФИО, дата рождения);
• номер полиса страхования;
• предполагаемый перечень медицинских услуг и сумма;
• максимальная сумма, на которую может быть предоставлена гарантия – страховая сумма по договору страхования.

4.2 Кто составляет гарантийное письмо и направляет его в медучреждение?

В зависимости от характера страхового события, а также суммы, на которую будет распространяться гарантия, гарантийное письмо может быть подготовлено:

• сервисной (ассистанской) компанией (в пределах суммы, согласованной в договоре между сервисной компанией и страховой компанией);
• страховой компанией - во всех остальных случаях.

Отправку гарантийного письма, как правило, осуществляет сервисная компания (ассистанс).

4.3. Может ли застрахованный получить гарантийное письмо на руки?

Предоставление гарантийного письма застрахованному лицу не является обязательством страховой / сервисной компании в рамках договора страхования. По запросу застрахованного / пациента медучреждение может подтвердить получение гарантийного письма, однако копия гарантийного письма не выдается на руки застрахованному лицу.

4.4. Гарантии исполнения обязательств по оплате в рамках гарантийного письма. Почему медицинские учреждения за рубежом принимают гарантийные письма от иностранных ассистансов?

Медицинское учреждение может принимать решение об оказании медицинских услуг застрахованному лицу на основании гарантийного письма при наличии:

• договора между сервисной (ассистанской) / страховой компанией и медицинским учреждением (не обязательно);
• наличия ранее размещенного в клинике депозита, внесенного сервисной (ассистанской) или страховой компанией (в редких случаях);
• наличия доверительных отношений и положительного опыта сотрудничества между сервисной (ассистанской) компанией и медучреждением.

В тех случаях, когда гарантийное письмо от иностранной сервисной (ассистанской) компании не принимается медучреждением, сервисная компания, осуществляющая организацию медпомощи в рамках договора страхования, может привлечь местную организацию - партнера (как правило, сервисную компанию), которая выступит гарантом оплаты по гарантийному письму. После оплаты медуслуг по гарантийному письму, сервисные компании (ассистансы) будут осуществлять расчеты между собой.

4.5. Должна ли сервисная компания (ассистанс) заранее иметь договор с медицинским учреждением для отправки гарантийных писем?

Наличие договора между сервисной (ассистанской) компанией и медучреждением существенно упрощает процесс взаимодействия и дает медучреждению правовые основания для приема гарантийных писем от сервисной (ассистанской) компании.

Однако наличие договора не всегда является обязательным. Решение о приеме гарантийного письма в качестве гарантии последующей оплаты принимается индивидуально должностным лицом медучреждения. При отсутствии договора между сервисной компанией (ассистансом) и медучреждением для заверения гарантийного письма, как правило, привлекаются местные сервисные компании- партнеры.

5. Франшиза и регресс

5.1. Как оплачивается франшиза при использовании системы direct billing?

Если в рамках договора страхования предусмотрена франшиза - ее оплачивает застрахованное лицо самостоятельно. Например, если франшиза составляет 50 долларов, а общая стоимость предоставленных медицинских услуг составляет 300 долларов, сервисная компания (ассистанс) оплатит 250 долларов, а 50 долларов оплачивает застрахованное лицо напрямую медучреждению. Сервисная компания (ассистанс) заранее предупреждает об этом медучреждение.

5.2. В каких случаях страховщик должен выставить регресс застрахованному?

Регресс застрахованному выставляется в редких случаях - когда в рамках единого счета, оплаченного по системе direct billing, были оплачены в том числе услуги, предоставленные застрахованному лицу медучреждением, которые не покрываются договором страхования.

Читайте также