Что делать при страховом случае за границей?

В рамках договоров медицинского/туристического страхования может предусматриваться особый порядок получения медицинской помощи застрахованным лицом, включающий в себя обращение в ассистанскую/страховую компанию с запросом на получение медицинской помощи и дальнейшее согласование предписанных врачом медицинских/лабораторных/инструментальных исследований, лабораторного и стационарного исследования и других манипуляций. Расходы на медицинскую помощь/диагностику/медицинских услуг, не согласованные со страховой/ассистанской компанией, могут быть не возмещены застрахованному лицу/страхователю.

В публикации излагается пошаговый алгоритм действий при наступлении страхового случая за границей, разъясняется механизм взаимодействия застрахованного со страховой/ассистанской компанией, анализируются обязанности страховых/ассистанских компаний при наступлении страхового случая, а также подробно освещается порядок получения разных видов медицинской помощи при наступлении страхового случая.

1. Законодательная база

1.1. Международные договоры

В соответствии с Международным кодексом защиты путешественников, принятым резолюцией A/RES/732(XXIV) Всемирной туристкой организации^[1], утвержденных ВОЗ Международных медико-санитарных правил^[2], и утвержденных Организацией экономического сотрудничества и развития правил регуляции международного сотрудничества при страховых случаях^[3], предписывают медицинским учреждениям, включая больницы, клиники и поликлиники, налаживать отношения с зарубежными страховыми и ассистанскими компаниями, посредством двухсторонних соглашений, туристических и медицинских ассоциаций, а также партнерских сетей, для качественного и своевременного предоставления медицинской помощи по иностранным договорам медицинского/туристического страхования.

Несмотря на то, что Россия является членом Всемирной туристкой организации и Всемирной организации здравоохранения, страховые полисы страховых компаний, зарегистрированных на территории РФ, регламентируются правилами страхования, Гражданским кодексом РФ и другими нормативно-правовыми нормами РФ.

Необходимо учитывать, что медицинская система каждой конкретной страны регламентируется в первую очередь её национальным законодательством, руководствоваться которым нужно при взаимодействии с местными медицинскими учреждениями после наступления страхового случая.

1.2. Нормативно-правовые акты Российской Федерации

В соответствии с законом «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» от 29.06.2015 года № 155-ФЗ^[4], законом от 27.11.1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»^[5] и официальными разъяснениями МИД РФ о порядке страхования граждан РФ при выезде за рубеж^[6], договор добровольного страхования (страховой полис) должен обеспечивать оплату и/или возмещение расходов на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания и/или возвращения тела (останков).

В случае отказа от заключения договора добровольного страхования расходы на оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания несет сам путешествующий, а расходы на возвращение тела (останков) несут лица, заинтересованные в возвращении тела (останков).

2. Что считается страховым случаем

Согласно закону от 27.11.1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»^[7] и Концепции развития положений части второй Гражданского кодекса Российской Федерации о договоре страхования, одобренной решением Совета при Президенте РФ по кодификации и совершенствованию гражданского законодательства от 25.09.2020 года № 202/оп-1/2020^[8], страховым случаем считается событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В медицинском страховании страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по медицинскому страхованию.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 1 статьи 942 Гражданского Кодекса РФ^[9] страховой случай является одним из существенных условий договора страхования. Согласно принципу свободы договора стороны вправе самостоятельно определить, какое событие или какой юридический состав является страховым случаем. На практике, согласно с опубликованным в Вестнике Российского университета дружбы народов исследованием^[10], часто возникают сложности и разногласия, связанные с тем, что стороны при заключении договора страхования недостаточно четко определяют, в какой момент считается наступившим страховой случай, представляющий собой сложный юридический состав. В частности, такой страховой случай может считаться наступившим в момент, когда наступают все события, входящие в сложный состав, либо одно или несколько таких событий.

3. Виды ситуаций, при которых может потребоваться оказание медицинской помощи

В соответствии с разъяснениями Ассоциации Туроператоров России^[11] [11], существует три вида ситуаций за границей, считающихся страховыми случаями в соответствии со стандартными условиями договоров медицинского/туристического страхования.

3.1. Необходимость получения экстренной/неотложной помощи

Экстренные обстоятельства, представляющие прямую угрозу жизни и/или здоровью, например, травма с обильным кровотечением, сердечный приступ, острые боли в животе или укус змеи. В большинстве подобных случаев могут возникнуть сложности с тем, чтобы оперативно связаться со страховой/ассистанской компанией.

Пострадавшим необходимо в первую очередь вызывать скорую помощь (в большинстве стран это единый номер 112 или 911) или самостоятельно добраться до медицинского учреждения (если это возможно), получить необходимую экстренную/неотложную медицинскую помощь, после чего при первой возможности связаться со страховой/ассистанской компанией. После всех проведенных процедур, анализов, операций и госпитализации, медицинское учреждение выставляет счет за оказанные услуги, которые оплачиваются либо самостоятельно пострадавшим, либо страховой компанией по системе direct billing.

3.2. Сомнение в необходимости получения медицинской помощи

Если застрахованный не знает, нужна ли ему госпитализация, ему необходимо обратиться в страховую компанию за консультацией и согласованием. Если понадобится очное обращение в медицинское учреждение, страховая/ассистанская компания, как правило, направляет застрахованного в подходящее медицинское учреждение и к необходимому специалисту. Как правило, пострадавшему предстоит самостоятельно прибыть в медицинское учреждение, вызов скорой помощи в большинстве стран предусмотрен только в случае прямой угрозы жизни и здоровью.

Поиск подходящего медицинского учреждения может занять некоторое время, в подавляющем большинстве стран мира частные клиники (с которыми у страховых/ассистанских компаний, в основном, заключены договора об обслуживании путешественников) не работают в круглосуточном режиме, поэтому могут возникнуть сложности с поиском необходимого специалиста в непосредственной близости от места пребывания застрахованного лица.

3.3. Амбулаторное лечение

При необходимости обращения к медицинскому специалисту с острой симптоматикой (заболевания ЖКТ, мелкие раны, простудные заболевания), застрахованному также нужно обратиться к страховой/ассистанской компании. В некоторых странах есть опция вызова врача в гостиницу. Если этой возможности нет, застрахованному лицу предложат ближайшее подходящее медицинское учреждение.

4. Порядок получения медицинской помощи при наступлении страхового случая

4.1. В каком виде происходит согласование медицинской помощи со страховой/ассистанской компанией

В соответствии с условиями большинства договоров страхования лиц, временно выезжающих за пределы постоянного места жительства, стандартным для получения медицинской помощи является следующий алгоритм действий.

Связаться со страховой/ассистанской компанией по номеру экстренного вызова, указанному в страховом полисе/свидетельстве, и сообщить следующую информацию:

• фамилия, имя;
• контактный телефон;
• местонахождение (страну, город, гостиницу и т. д.);
• номер страхового полиса (свидетельства);
• дата начала и окончания действия полиса;
• описание события/заболевания/состояния, имеющего характер страхового события.

Далее необходимо следовать инструкциям оператора страховой/ассистанской компании.

Если у застрахованного нет возможности связаться со страховой/ассистанской компанией или ситуация требует немедленного принятия решения, связанного с необходимостью получения медицинской помощи, нужно самостоятельно обратиться в ближайшее медицинское учреждение или к врачу.

В случае экстренной госпитализации застрахованному лицу или его представителю необходимо связаться со страховой/ассистанской компанией в кратчайшие сроки для согласования перечня предоставляемых медицинских услуг и процедуры оплаты.

Рекомендуется согласовывать медицинскую помощь со страховой/ассистанской компанией в письменном виде, чтобы зафиксировать время обращения к страховщику.

Под письменным согласованием следует понимать отправку сообщения о лечении и смете на лечение средствами Интернета, факсом или другими средствами электронной передачи информации, и получение от страховой/ассистанской компании или письменного согласия/гарантии тем же путем.

После въезда на территорию страхования рекомендуется сделать фотографии всех страниц паспорта застрахованного лица, включая страницы со штампами о въезде/выезде. Данная информация может потребоваться при наступлении страхового события.

После обращения в страховую/ассистанскую компанию застрахованному необходимо следовать инструкциям, о которых сообщит представитель компании. В случае невыполнения инструкций застрахованному может быть отказано в компенсации услуг.

4.2. Возможность получения медицинской помощи без согласования со страховой/ассистанской компанией

В зависимости от условий договора страхования может предусматриваться сумма, в рамках которой застрахованный может получить медицинскую помощь без согласования со страховой/ассистанской компанией, в объеме, предусмотренным договором страхования.

Определённые виды медицинских манипуляций, лабораторных и инструментальных исследований могут не покрываться договором страхования.

4.3. Оплата медицинских услуг страховой компанией

Оплата медицинских услуг напрямую в медицинские учреждения/другим поставщикам услуг по системе direct billing, также известной как система безналичных страховых выплат и система страхования с выставлением счетов третьим лицам, представляет собой тип соглашения между страховой/ассистанской компанией и поставщиками медицинских услуг, который позволяет застрахованным получать медицинские услуги без необходимости внесения самостоятельной оплаты медицинских услуг застрахованным лицом, при этом застрахованный не должен самостоятельно осуществлять оплату и в дальнейшем осуществлять возмещение понесенных расходов. В большинстве случаев при действии системы direct billing, застрахованные ничего не оплачивают в медицинском учреждении либо платят только сумму, которая не покрывается программой страхования - франшизу.

Для оплаты медицинских услуг по системе по системе direct billing, застрахованному необходимо связаться со страховой/ассистанской компанией для согласования оплаты.

4.4. Гарантийные письма от страховых/ассистанских компаний в медицинские учреждения

В большинстве случаев для получения медицинской помощи на территории страхования страховая/ассистанская компания перед визитом застрахованного лица направляет в медицинское учреждение гарантийное письмо об оплате медицинской помощи, предоставленной застрахованному лицу.

При отсутствии гарантийного письма медицинское учреждение может отказать застрахованному в оказании медицинской помощи без предоставления предварительной оплаты.

Предъявления полиса/договора медицинского/туристического страхования в медицинском учреждении не является гарантией получения застрахованным бесплатной медицинской помощи.

5. Обязанности ассистанских компаний при взаимодействии с застрахованными во время наступления страхового случая за границей

Согласно положениям закона от 27.11.1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»^[12] и письма Банка России от 18.12.2018 года № 53628 «О требованиях к бизнес-плану соискателя лицензии на осуществление страхования, перестрахования»^[13] ассистанские компании, при наступлении медицинского страхового случая у заключивших с ними договор страхования и находящихся вне страны постоянного проживания граждан РФ обязаны (если это указано в договоре страхования):

• взять на себя обязанность по круглосуточной информационной поддержке: разъяснять путешествующему его действия в случае болезни, травмы, или иного страхового случая;
• заниматься организацией лечения, например вызовом специалиста либо транспортировкой к медицинскому учреждению для оказания амбулаторной или стационарной медицинской помощи;
• оказывать помощь с переводом выданных медицинским учреждением документов на русский язык;
• в отдельных случаях, если это прописано в договоре страхования, организовывать эвакуацию пострадавшего в страну постоянного проживания, включая приобретение авиабилетов, организацию доставки до борта и необходимое сопутствующее медико-транспортное сопровождение;
• оказывать иные ассистанские услуги, перечень которых указывается в договоре медицинского/туристического страхования выезжающих за рубеж.

6. Соотношение решения врача и согласования со страховой службой при медицинских манипуляциях и покупке медикаментов

В соответствии с исследованием Стэнфордским университетом международных страховых политик и правил^[14], в законодательстве большинства стран отсутствует обязательная необходимость для медицинских работников согласовывать их действия со страховыми компаниями. Врачи назначают единоразовые или многоразовые медицинские процедуры и манипуляции по своему усмотрению и в случае отсутствия покрытия их рисков в полисе медицинского/туристического страхования, застрахованный обязан заплатить за них самостоятельно.

Согласно выводам Комитета по последствиям отсутствия страховки Института медицины США^[15], чаще всего в мировой практике разногласия между медицинскими работниками и страховыми компаниями возникают по проведению процедур КТ, МРТ диагностики, колоноскопии, госпитализации, хирургического вмешательства, лечения онкологии.

Повторные и/или многократные визиты в медицинские учреждения необходимо в обязательном порядке согласовывать со страховой/медицинской компанией.

7. В каких случаях страховая/ассистанская компания может быть освобождена от своих обязательств при страховом случае

Согласно Части 2. Главы 48. «Страхование» Гражданского кодекса РФ^[16] и утвержденных постановлением Президиума Всероссийского Союза Страховщиков правилами страхования ответственности туроператора за неисполнение обязательств по договору о реализации туристского продукта^[17], страховая компания может быть освобождена от своих обязанностей при страховом случае и осуществления страховых выплат в следующих случаях (включая, но не ограничиваясь):

• если неисполнение страхового договора наступило вследствие: воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также манёвров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок; умышленных действий выгодоприобретателей, направленных на наступление страхового случая;
• расходы, произведенные выгодоприобретателем не обусловлены неисполнением страховой компанией своих обязательств по страховому договору;
• неисполнение застрахованным своих обязательств по страховому договору;
• неисполнение застрахованным своих обязательств перед страховой компанией;
• событие не признается страховым случаем, если страховой договор, по которому заявлены претензии, признается недействительным или незаключенным в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При планировании своих действий при страховом случае за границей рекомендуется учитывать, что большая часть частных программ медицинского страхования имеет перечень случаев, когда страховка считается недействительной. Иными словами, при наступлении страхового случая, повлекших получение застрахованным вреда здоровью, травмы или увечья, при определенных обстоятельствах расходы на лечение не возмещаются. В соответствии с правилами страхования большинства страховых компаний страховщик не оплачивает и не возмещает стоимость лечения и услуг, связанных со следующими заболеваниями и событиями, если это дополнительно не указано в договоре медицинского/туристического страхования:

• лечение хронических заболеваний, врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений, новообразования, болезни эндокринной системы, нервные заболевания (кроме невритов), психические заболевания, а также связанные с ними травматические повреждения, венерические заболевания, иммунодефицитные состояния, СПИД;
• эпидемические и пандемические заболевания (в ряде случае, таких как заболевание COVID-19, могут покрываться стандартными договорами медицинского/туристического страхования);
• беременность (за исключением внематочной беременности), роды, прерывание беременности. Искусственное оплодотворение, лечение бесплодия, меры по предотвращению беременности;
• любое расстройство здоровья, осложнение или смерть вследствие невыполнения рекомендаций лечащего врача, а также вследствие побочных действий лекарств, не назначенных врачом, побочных действий пищевых добавок;
• заболевания, возникшие к началу периода страхования и/или на территории постоянного места жительства, приведшие к медицинским или дополнительным расходам во время путешествия, а также заболевания, возникшие по возвращении застрахованного лица из путешествия;
• стоматологическое лечение, за исключением указанного в программе страхования (снятие острой боли);
• лечение алкоголизма, наркомании и т.д., в том числе лечение абстинентного синдрома.

У каждой страховой компании есть собственный перечень покрываемых рисков, приведенные случаи являются общими. Для покрытия более широкого перечня страховых рисков можно дополнительно приобрести полис медицинского страхования, предусматривающий данные риски, либо включить в действующий полис необходимые опции.

8. Разница между экстренной и неотложной помощью при страховом случае за границей

Находясь за границей при наступлении страхового случая необходимо учитывать, что лечебные учреждения большинства стран оказывают иностранцам только экстренную помощь при возникновении у них состояний, угрожающих жизни. Дальнейшее лечение осуществляется исключительно на платной основе.

При наличии медицинского страхования медицинские учреждения предоставляет медицинские услуги только после получения гарантий от страховой/ассистанской компании.

«Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств — участников Содружества Независимых Государств» от 27.03.1997 года^[18], а таже разъяснением международного законодательства в области страховой медицины организацией Health and Human Rights от 2021 года^[19], экстренная помощь, она же скорая, — это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. В этом её принципиальное отличие от неотложной помощи, которую оказывают при внезапных острых заболеваниях и состояниях, но без явных признаков угрозы жизни пациента.

Сравнительная таблица различий между неотложной и экстренной медицинской помощью

9. Частые вопросы

10. Ссылки

1. Всемирная туристская организация
2. Организация экономического сотрудничества и развития правил регуляции международного сотрудничества при страховых случаях
3. Закон «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» от 29.06.2015 года № 155-ФЗ
4. Закон от 27.11.1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»
5. Гражданский кодекс РФ
6. Ассоциация Туроператоров России