Программы индивидуального медицинского страхования в США

Благодаря Закону о Доступном Здравоохранении, ситуация с медицинским страхованием претерпела значительные изменения.

Сегодня у страхователей есть те возможности, которых никогда не было ранее.

Преимущества новых программ здравоохранения

Компании, осуществляющие деятельность в сфере медицинского страхования не могут отказать в страховке или требовать бóльшие взносы со страхователя по причине болезни или другого нарушения здоровья. Ранее лица с хроническими заболеваниями или иными нарушениями здоровья сталкивались с проблемой “заоблачно высоких» страховых премий (для покрытия лечения хронических заболеваний) или не могли быть застрахованы в рамках программы индивидуального медицинского страхования.

Кроме того, для обеспечения достаточного покрытия (в соответствии с Законом о Доступном Здравоохранении), программы медицинского страхования должны включать в себя набор из 10 обязательных льгот, в числе которых:

• дородовой и послеродовой уход,
• госпитализация
• профилактические мероприятия.

Они не могут ограничивать сумму возмещения в долларовом эквиваленте, получаемых за год или за всю жизнь. Однако сумма, которую платит страхователь за медицинское обслуживание, ограничена.

Возможные опции при выборе медицинской страховки

Однако, все эти изменения в пользу потребителей не сделали выбор программы медицинского страхования простым. Все еще осталась необходимость в оценке потребностей застрахованного в медицинском обслуживании, осталась потребность в сравнении программ и набора опций в них для того, чтобы выбрать программу, максимально подходящую страхователю по бюджету и здоровью.

Основные способы получения медицинской страховки:

1. Коллективное медицинское страхование: работодатель выбирает программу(-ы) и страховую компанию, осуществляющую медицинское страхование. Страхователи регистрируются на работе, как правило, осенью, во время периода открытой регистрации конкретного работодателя.
2. Индивидуальное медицинское страхование: это полис, который приобретается самостоятельно. Индивидуальный полис покрывает только одного человека или семью. Его можно приобрести напрямую у компаний, осуществляющих деятельность в сфере медицинского страхования или на рынке медицинского страхования конкретного штата, так же называемом биржей.
3. Medicaid и Программа Медицинского Страхования Детей (CHIP): для получения полиса по этим программам доход застрахованного должен быть не выше определенного уровня.
4. Medicare: Преимущественно для людей старше 65 лет.
5. Краткосрочные страховки: эти недорогие, узконаправленные программы страхования доступны для всех (начиная с 2019 года). Технически, они не считаются медицинским страхованием, поскольку они зачастую не включают в себя многие услуги, являющиеся основными в других программах медицинского страхования (например: помощь с психическим здоровьем, материнство).

Одни из лучших компаний в сфере медицинского страхования

Выбор программы должен быть осуществлен до открытой регистрации

Приобрести полис медицинского страхования, соответствующий государственным стандартам по покрытию, можно только в течение ежегодного периода открытой регистрации (если у страхователя нет особых обстоятельств, таких как вступление в брак или рождение ребенка, что создает специальный период регистрации).

Оценка потребностей в медицинском обслуживании.

Тип выбранной программы должен зависеть от потребностей. Подходящая одному человеку программа страхования не всегда оказывается подходящей другому. Для определения потребностей необходимо отталкиваться от следующих вопросов:

• Как часто приходится посещать врача?
• Какие виды медицинской помощи понадобятся в следующем году?
• Какие назначены лекарства?
• Предпочтения по больницам и врачам?

Выбор программ медицинского страхования на бирже

На федеральном сайте HeathCare.gov имеются ссылки на биржи медицинского страхования каждого конкретного штата.

Если доход дает право на скидки со страхового взноса или более низкие персональные расходы (out-of-pocket costs) на медицинскую помощь, то единственный способ их получить — это приобретение полиса страхования через эту биржу.

Необходимо заполнить заявку, чтобы увидеть, есть ли у застрахованного право на получение финансовой помощи и сравнить программы страхования от частных страховых компаний в определенном регионе.

Продаваемые на биржах полисы медицинского страхования классифицируются в зависимости от того, какой процент от расходов на оказанную медицинскую помощь платит страховщик и какой — страхователь. Как правило, чем больше персональных расходов на помощь, тем больше придется платить за отчисления, сострахования и доплаты, и тем ниже страховой взнос.

Виды программ медицинского страхования

Категории программ медицинского страхования по возрастанию величины страхового взноса:

• Бронза: Страховщик платит в среднем 60 процентов затрат на медицинскую помощь; страхователь платит 40 процентов.
• Серебро: Страховщик платит 70 процентов; страхователь платит 30 процентов.
• Золото: Страховщик платит 80 процентов; страхователь платит 20 процентов.
• Платина: Страховщик платит 90 процентов; страхователь платит 10 процентов.

Необходимо осознавать, что это общие категории, а планируемые расходы застрахованного указаны в среднем значении. В программах одной категории разделение стоимости может проходить по-разному. Например, две программы бронзовой категории могут иметь разные отчисления и затраты на сострахование, однако ожидаемые программой расходы застрахованного - примерно одинаковые.

Программы одной категории могут быть структурированы по-разному. Одна бронзовая программа может быть по структуре HMO, а другая — PPO (об этом далее). В зависимости от типа программы у застрахованного может быть свободный доступ к любому поставщику в соответствующей сети или может понадобится направление от лечащего врача.

Краткосрочные программы медицинского страхования, также называемые «программами на случай стихийных бедствий», стали доступны с 2019 года. Некоторые штаты не позволяют приобретать полисы по программам, которые предполагают низкий взнос и малый процент покрытия. Краткосрочные программы не включают те основные позиции, которые содержатся в обычных программах (например: материнство, оплата выписанных лекарств, проблемы с психическим здоровьем).

Что предлагают частные страховые компании за пределами биржи

Существует большое количество программ медицинского страхования, доступных напрямую у страховщиков (без участия биржи). Некоторые страховщики предлагают свои полисы исключительно вне биржи.

Программы, продаваемые за пределами биржи, так же классифицируются по категориям, и они по-прежнему должны включать в себя те же минимальные услуги, чтобы считаться достаточным страховым покрытием в соответствии с Законом о Доступном Здравоохранении. Здесь можно найти программу с более широкой сетью или лучшей ценой.

Приобрести полис медицинского страхования можно непосредственно в компании, осуществляющей деятельность в сфере медицинского страхования или через их веб-сайты, продающих полисы страхования от разных поставщиков, а также через агента по медицинскому страхованию. Национальная Ассоциация Андеррайтеров по Страхованию Здоровья располагает инструментом поиска агента на своем веб-сайте.

Анализ структуры программ медицинского страхования

Необходимо знать разницу между программами HMO, PPO, POS и программами с высокими отчислениями и медицинским сберегательным счетом.

• По HMO происходит выбор лечащего врача, координирующего лечение. Как правило, сеть врачей и больниц ограничена. Обычно производится низкая доплата за каждый визит. Программа может не охватывать помощь за пределами сети, за исключением особых случаев.
• Программы PPO более гибкие, чем HMO. По ним можно обратиться к специалистам без направления лечащего врача. Программа оплачивает более высокий процент расходов если застрахованный наблюдается у врачей из сети, однако, данные полисы также покрывают некоторые услуги вне сети.
• Программа POS — это нечто среднее между первыми двумя. Она работает как HMO, если застрахованный остается в сети, но она также дает возможность пользоваться услугами вне сети. Как правило, программа POS требует направления от лечащего врача на прием к врачу за пределами сети.
• Программа медицинского страхования с медицинским сберегательным счетом (или HSA) имеет высокие отчисления до начала покрытия. Деньги из HSA можно использовать для покрытия расходов. Взносы, вносимые на счет, не облагаются налогом, а неиспользованные деньги переносятся на следующий год. При изменении программы страхования можно сохранить счет. Более того, по достижению пенсионного возраста деньги можно использовать на немедицинские расходы.

Сравнение сетей поставщиков и их преимуществ

Стоит углубиться в детали того, что и как покрывает программа медицинского страхования. Например, как полис будет покрывать расходы на выписанные лекарства. Необходимо убедиться, что поставщики услуг, которым застрахованный отдает предпочтение, присутствуют в сети программы. В противном случае, страхователь заплатит больше или не получит страховую выплату при обращении к ним.

Расчет стоимости

Помимо оценки страхового взноса, стоит оценить, сколько планируется заплатить отдельно за медицинские услуги в следующем году.