Специальные периоды регистрации в программах медицинского страхования

Что такое открытая регистрация?

Каждый год в течение определенного периода можно зарегистрироваться в программе медицинского страхования через своего работодателя, через федеральную биржу медицинского страхования, через биржу определенного штата или непосредственно в страховой компании.

Для программ страхования, предоставляемых работодателем, работодатель определяет собственный период регистрации.

Как правило, один или два раза в год, и работник может внести изменения в программе страхования.

Приобретение полиса индивидуального медицинского страхования через биржу штата или в страховой компании осуществляется в период ежегодной открытой регистрации, начинающейся в конце осени и длящейся вплоть до начала следующего года. В большинстве штатов период открытой регистрации длится с 1 ноября по 15 декабря.

В некоторых штатах период открытой регистрации длится до января.К этим штатам относятся:

• Калифорния,
• Колорадо,
• Округ Колумбия,
• Массачусетс,
• Миннесота
• и Нью-Йорк.

Что делать, если период приобретения полиса медицинского страхования пропущен?

Если регистрация не была осуществлена в определенный период (open enrollment period), то желающий приобрести полис медицинского страхования будет вынужден ждать до следующего периода открытой регистрации за исключением тех случаев, когда он имеет право на специальный период регистрации («special enrollment period», далее — SEP), право на который дает особое событие, удовлетворяющее требованиям закона.

Если особого события не произошло, то застрахованный вынужден сохранить свой полис медицинского страхования без изменений до следующего периода открытой регистрации.

Что такое «особое событие»?

Критерии определения особых событий несильно отличаются в разных штатах. Условия, дающие право на специальный период регистрации, перечислены в различных нормативно-правовых актах, таких как: СПИСОК Закон «О перемещаемости и подотчетности страхования здоровья» (Health Insurance Portability and Accountability Act — HIPAA); раздел 125 Налогового Кодекса (Internal Revenue Code — IRC); раздел 9801 IRC и раздел о специальном периоде регистрации Закона «О доступном здравоохранении» (Affordable Care Act – ACA).

Существует две группы оснований, дающих право на SEP:

• Утрата права на медицинское страхование;
• Определенные законом жизненные события.

К основным жизненным событиям, дающим право на SEP, относятся:

• Брак;
• Рождение или усыновление ребенка;
• Смерть супруга или иждивенца;
• Потеря работы;
• Смена работы;
• Выход на пенсию;
• Сокращение рабочего времени работодателем;
• Смена места жительства.

Некоторые жизненные события не дают право на регистрацию в специальный период. К ним относятся:

• Повышение или понижение в должности на службе без изменения ставки;
• Оплачиваемый или неоплачиваемый отпуск, не попадающий под положения Закона о медицинском отпуске или отпуске по семейным обстоятельствам (Family Medical Leave Act);
• Изменение расходов на содержание ребенка.

В зависимости от того, каким полисом обладает застрахованный, список особых событий. Дающих право на специальный период регистрации, может отличаться. Независимо от того, каким полисом обладает застрахованный (полис, приобретенный через биржу, полис частной компании или полис, оплачиваемый работодателем), большинство особых событий дают право на специальный период регистрации. Однако, существуют и исключения. Некоторые события дают право на регистрацию только на бирже и не распространяются на внешний ранок. Исключение составляют ситуации, связанные с гражданством, статусом коренного жителя и другими исключительными обстоятельствами.

Кроме того, изменения, вносимые в программу медицинского страхования в особый период регистрации должны быть связаны с причиной (особым событием), открывшем особый период регистрации.
Например, вступая в брак, отказаться от своей медицинской страховки можно только зарегистрировавшись в программе страхования супруга.
Рекомендуется ознакомиться с представленной ниже таблицей с полным описанием особых событий.

Потеря страхового покрытия в связи с потерей работы

Существует несколько вариантов действий при потере полиса медицинского страхования по причине увольнения с работы вне периода открытой регистрации.

1. Можно зарегистрироваться в программе медицинского страхования супруга. Специальный период регистрации в программы, оплачиваемые работодателем, должен длиться не менее 30 дней. У некоторых программ, предоставляемых работодателем, больше времени на регистрацию, поэтому следует проконсультироваться со страховым администратором супруга для выяснения того, в течение какого периода разрешается внесение изменений в программу (если есть право на специальный период регистрации).
2. Другим вариантом является приобретение полиса индивидуального медицинского страхования через биржу, непосредственно через страховую компанию или через страхового агента. Можно приобрести семейный план, если супруг и иждивенцы также потеряли страховку. SEP (special enrollment period) начинается за 60 дней до потери страхового покрытия и длится 60 дней после потери страхового покрытия. Это позволяет начать поиск подходящей программы медицинского страхования, если заранее известно о потере работы и полиса медицинского страхования.
3. Также существует возможность продлить действующий полис медицинского страхования. Большинство крупных работодателей предлагают COBRA, являющийся способом продлить страховое покрытие на срок до 18 месяцев в соответствии с программой, которая предоставлялась работодателем. Полис по программе COBRA будет стоить существенно дороже, поскольку застрахованный будет вынужден оплачивать не только свою часть взноса, но и ту часть, которую ранее оплачивал работодатель, плюс административный сбор.
4. Еще одним вариантом является регистрация в оплачиваемой государством программе Medicaid, которая становится доступной при резком сокращении доходов. В программе Medicaid обычно регистрируются дети, лица с ограниченными возможностями и некоторые другие «уязвимые» категории лиц. Около 30 штатов расширили программу Medicaid, позволив регистрироваться в нем взрослым с низким доходом. Теперь, так называемые «Штаты с расширенным Medicaid» позволяют регистрироваться в программе Medicaid лицам, чей доход не превышает 138 процентов федерального уровня бедности.
   На 2019 год этот уровень составляет:
   • $12,140 на одного человека
   • $16,460 на семью из двух человек
   • $20,780 на семью из трех человек
   • $25,100 на семью из четырех человек
   • $29,420 на семью из пяти человек

   Если индивидуальный доход или доход семьи, проживающей в штате с расширенным Medicaid, ниже указанных сумм, то у семьи (или одного лица) есть право на регистрацию в этой программе.

Как происходит приобретение полиса или внесение изменений в действующую программу во время специального периода регистрации?

Приобретая полис медицинского страхования на бирже, можно ответить на несколько проверочных вопросов, чтобы понять, обладает ли застрахованный правом на специальный период регистрации. Если это так, то можно внести изменения в программу или приобрести новый полис онлайн или по телефону.

Если имеется полис медицинского страхования от работодателя, то необходимо связаться со страховым администратором и сообщить ему о сложившейся ситуации. Администратор должен подтвердить, открывает ли данная ситуация специальный период регистрации или нет, а также помочь с внесением изменений в полис. Как правило, работодателю требуются доказательства события (например: рождение, смерть потеря работы супруга и т.д).

Существует ограничение по времени для специального периода регистрации: 60 дней с момента возникновения особого события (если ранее полис был приобретен через биржу) и, как правило, 30 дней для полисов, которые были предоставлены работодателем.

Если не заявка не была подана в течение вышеуказанного периода, застрахованный будет вынужден ждать следующего периода открытой регистрации.

При подаче заявки на регистрацию в SEP необходимо указывать исключительно правдивую информацию. Любое лицо, намеренно предоставившее ложную или недостоверную информацию, попадает под санкции в соответствии с Федеральным законом.

Когда изменения вступают в силу?

Большинство изменений в программах от работодателей вступают в силу в течение первого месяца с момента подачи заявления о возникновении особом событии. Отмена действия страхового договора может быть произведена в последний день месяца, в котором возникто особое событие.

Как правило, изменения в середине месяца производятся только в случае смерти или рождения. Правила программ могут отличаться, поэтому необходимо проконсультироваться со страховым администратором для уточнения.

В программе Medicare свои правила

Регистрация в программе Medicare осуществляется по особым правилам, отличным от правил регистрации в других программах.

Право на регистрацию в программе Medicare получают лица, достигшие 65-летнего возраста, если им не полагаются пособия по инвалидности и социальному обеспечению. Первичный период регистрации (IEP) длится семь месяцев.

Период открытой регистрации для внесения изменений в программу Medicare проходит с 15 октября по 7 декабря каждый год, в течение которого можно внести изменения в свою программу Medicare или изменить список покрываемых программой лекарственных средств. При желании можно внести изменения в программу вне периода открытой регистрации. Определенные жизненные обстоятельства, а также изменения в программе страхования могут быть расценены особые события, дающие право на регистрацию в специальный период регистрации. Их полный список размещен на Medicare.gov.

Если не зарегистрироваться в программе Medicare в Части A (Part A) или Части B (Part B) при первом получении права на регистрацию, то при последующей регистрации необходимо будет заплатить штраф за позднюю регистрацию. Часть A не предусматривает страховых взносов почти для всех американцев. Регистрация в Части А программы Medicare осуществляется в независимости от наличия полиса по какой-либо другой программе страхования.

Если регистрация в Части В не была произведена при первом получении права на регистрацию, то необходимо дождаться основного периода регистрации (он проходит с 1 января по 31 марта, а действие страхового договора вступает в силу 1 июля). При поздней регистрации необходимо заплатить штраф за задержку в размере до 10 процентов за каждый 12-месячный период обладания правом на регистрацию в Части В.

Что, если нет желания приобретать полис медицинского страхования?

С 2019 года американцы не обязаны приобретать полис медицинского страхования. Не смотря на то, что в соответствии с ACA все американцы обязаны иметь полис медицинского страхования, в 2019 году Конгресс отменил штраф за отсутствие полиса.

Необходимо убедиться, что отказ от приобретения полиса медицинского страхования имеет смысл в конкретной ситуации.

Что делать, если период открытой регистрации был пропущен, а особого события, удовлетворяющего требованиям закона, не произошло.

Некоторые страховые компании предлагают краткосрочные полисы медицинского страхования, позволяющие получить полис страхования до начала следующего периода открытой регистрации. Можно сравнить поставщиков услуг и легко приобрести полис медицинского страхования.

С 2019 года краткосрочные программы медицинского страхования стали доступны для всех. Срок действия полиса по данным программам составляет до одного года с возможностью продления до трех лет.

У краткосрочных программ низкие страховые взносы, однако они не всегда включают в себя пункты, являющиеся основными в других программах (например, услуги в сфере психического здоровья, ведение беременности и послеродовой уход).

Что необходимо знать перед следующей регистрацией?

Независимо от времени регистрации в программе страхования (стандартный или специальный период регистрации), необходимо уделить достаточно времени изучению предлагаемых программ медицинского страхования.

При возникновении затруднений в выборе подходящей программы страхования есть смысл обратиться к лицензированному страховому агенту или к одному из консультантов (navigator), работающих на бирже штата. Их работа заключается в помощи с выбором наиболее подходящих программ медицинского страхования.

Наличие активного полиса медицинского страхования может помочь застрахованному и его иждивенцам существенно сэкономить на оплате медицинских услуг.

Понимание того, когда можно вносить изменения, является ключевым фактором для избежания ошибок, которые могут привести к штрафам, покупке дорогостоящих полисов или самостоятельной оплате медицинских услуг.